术前若出现贫血是否必须先进行补充改善？

在外科手术的临床实践中，术前贫血是一个需要高度重视的问题，它不仅关系到手术的安全性，更直接影响患者的术后恢复和长期健康。当患者在术前检查中发现贫血时，很多人会疑惑：这种情况下是否必须先进行补充改善才能手术？答案是肯定的，术前贫血的纠正和改善是保障手术安全、优化治疗效果的重要环节，但具体的处理方案需要根据贫血的严重程度、病因以及手术的紧急性进行个体化制定。

贫血作为外科手术前常见的合并症，其发生率在不同手术类型中存在显著差异。相关数据显示，我国术前贫血的总体患病率为28%，其中普外科手术患者的贫血发生率更高，结直肠切除术患者的术前贫血发生率可达58%，结直肠癌手术为48%，胃癌手术为39.2%。这些数字背后，反映出术前贫血已成为影响手术质量的重要因素。随着年龄的增长，术前贫血的发生率也呈现上升趋势，老年患者由于身体机能下降、合并症多等原因，成为术前贫血的高发人群。

术前贫血对手术结局的影响是多方面且显著的。首先，它会增加围手术期输血率，研究表明术前贫血与围手术期输血率增加独立相关。输血虽然可以快速改善贫血状况，但也带来了感染风险增加、免疫抑制、输血反应等一系列潜在问题。其次，术前贫血会显著提高术后并发症的发生率，胃癌术后患者若存在术前贫血，并发症的发生率会增加16%；胰腺切除术患者的术后90天并发症指数也会因术前贫血而升高。更为严重的是，术前贫血会直接影响患者的长期生存率，胃癌根治性切除术患者若合并术前贫血，其5年生存率会降低13.5%；肝切除术患者的30天死亡率也会因贫血而上升。此外，术前贫血还会延长患者的住院时间，增加医疗费用，给患者家庭和社会医疗资源带来额外负担。

面对术前贫血这一问题，科学的管理流程至关重要，其中筛查是首要环节。国际权威指南明确建议，应对所有手术患者进行术前贫血筛查，无论手术类型是择期手术、紧急手术还是急诊手术，任何时间点的贫血评估都具有重要意义。我国《围手术期患者血液管理指南》《精准胃癌外科诊疗中国专家共识(2024版)》等多部专业共识也强调了术前准确评估患者贫血状态的必要性。通过血常规检查测定血红蛋白（Hb）水平是诊断贫血的基础，《关于贫血和缺铁围手术期管理的国际共识声明》指出，对于准备接受较大外科手术的患者，无论性别，术前Hb<130g/L即可被认为存在围手术期贫血。

在明确贫血诊断后，关键的步骤是进行病因筛查。只有找到贫血的根本原因，才能采取针对性的治疗措施。普外科患者术前贫血的原因复杂多样，常见的包括营养摄入不足或吸收不良导致的造血原料缺乏、慢性疾病（如感染、自身免疫性疾病）引起的贫血、慢性失血（如胃肠道肿瘤、消化性溃疡等）以及骨髓造血功能异常等。其中，缺铁是术前贫血最常见的原因，有数据显示62%的术前贫血患者存在绝对缺铁，另外5%存在铁储备不足。因此，铁相关指标的检查是术前贫血病因诊断的重要内容，临床可通过检测血清铁、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、总铁结合能力和网织红细胞Hb含量来全面评估铁的状态、储备与合成能力。血清铁蛋白浓度是反映体内铁储备最敏感的指标，但其易受炎症因素影响，因此在解读结果时需要结合患者的临床情况。如果患者铁储备正常，则需要考虑其他因素，如叶酸及维生素B12缺乏、溶血及肾脏疾病等。

需要特别强调的是，胃肠病变是引起贫血的重要原因之一，尤其是胃肠肿瘤。胃癌及结肠癌常有隐性出血，临床不易发现，患者就诊时往往已伴有不同程度的贫血；而直肠癌便血症状相对明显，常成为患者就诊的主要原因。因此，对于不明原因的贫血患者，胃肠镜检查是明确病因的重要方法。当血清铁检查水平低于正常范围时，应考虑进行胃肠镜检查，以排除胃肠道肿瘤等器质性疾病。

明确贫血的诊断和病因后，就进入到治疗阶段。术前贫血治疗的主要目标是提高血红蛋白浓度，通常是将Hb水平恢复到正常范围。治疗方法的选择应根据贫血的类型、严重程度以及患者的个体情况来确定。

对于缺铁性贫血患者，铁剂补充是主要的治疗方法。口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方式，常用的口服铁剂包括硫酸亚铁片、富马酸亚铁片、葡萄糖酸亚铁片等。口服补铁制剂的使用需要遵循医嘱，通常每天元素铁150~200mg即可满足治疗需求。为减少药物对胃肠道的刺激，建议在饭后或饭时服用。需要注意的是，服用铁剂时应避免与茶同服，因为茶中的单宁酸会与铁结合形成不溶性沉淀，影响铁的吸收。口服铁剂治疗后，患者的自觉症状通常可迅速改善，网织红细胞一般在服用后3~4天开始上升，7天左右达到峰值，血红蛋白在2周后显著上升，1~2个月后可达到正常水平。即使血红蛋白恢复正常，仍需继续服用铁剂3个月左右，以补充体内应有的铁储存量。

对于口服铁剂不耐受、吸收不良或贫血严重急需纠正的患者，可考虑注射铁剂治疗。常用的注射铁剂有右旋糖酐铁和山梨醇铁等。注射铁剂治疗前需要计算总剂量，所需补充铁（mg）=(150-患者Hbg/L)×体重(kg)×0.33。首次注射剂量应为50mg，如无不良反应，第二次可增加到100mg，每周注射2~3次，直至总剂量用完。注射铁剂可能会引起局部肌肉疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发烧、荨麻疹和关节疼痛等不良反应，多为轻度和暂时性，但偶尔也可能出现过敏性休克等严重反应，因此注射时应有急救设备备用。

除了铁剂补充，对于维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血，需要通过注射或口服维生素B12制剂进行补充，这种方法特别适合因维生素B12吸收障碍引起的巨幼细胞性贫血患者。叶酸缺乏也是导致巨幼细胞性贫血的重要原因，叶酸作为合成DNA的重要辅酶，在红细胞成熟过程中发挥关键作用，通过口服叶酸可以有效纠正巨幼红细胞性贫血。对于孕妇以及计划怀孕的女性而言，补充叶酸还能够有效预防胎儿神经管缺陷的发生。

对于肾性贫血患者或其他原因导致的红细胞生成不足，红细胞生成素治疗是一种有效的方法。红细胞生成素是一种由肾脏分泌的激素，能够刺激骨髓造血干细胞增殖分化成红细胞，通过提高体内红细胞数量来改善贫血状态。

饮食调整作为贫血治疗的辅助手段，在轻度至中度贫血且消化功能良好的患者中具有重要作用。通过适当增加富含铁质、叶酸及维生素B12的食物摄入，如猪肝、菠菜、瘦肉、蛋类、豆类、绿叶蔬菜等，有助于改善营养性贫血。但饮食调整不能替代药物治疗，对于中重度贫血患者，仍需以药物治疗为主，饮食调整作为辅助措施。

在术前贫血的治疗过程中，需要密切监测患者的血红蛋白水平和相关指标的变化，以评估治疗效果并调整治疗方案。同时，患者应注意休息，避免剧烈运动，以免加重贫血症状。

然而，在某些紧急情况下，如危及生命的急症手术，可能无法给予充分的时间进行贫血的纠正治疗。此时，医生会在积极准备手术的同时，通过输血等方式快速改善患者的贫血状况，以保障手术的顺利进行。但这种情况下的风险相对较高，术后需要更加密切的监测和治疗。

总之，术前若出现贫血，应尽可能在手术前进行补充改善。这不仅是为了提高手术的安全性，减少并发症的发生，更是为了促进患者的术后恢复，改善长期预后。患者在术前检查中发现贫血时，应积极配合医生进行进一步检查，明确贫血的原因，并在医生的指导下进行规范的治疗。医生会根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，选择合适的治疗方法和时机，以确保手术的顺利进行和患者的健康安全。术前贫血的管理是一个系统工程，需要患者、家属和医疗团队的共同努力，只有这样，才能最大程度地降低手术风险，提高治疗效果，让患者早日恢复健康。